Covid-19 : une maladie virale aux multiples visages • TEXTE

Les médecins prenant en charge les patients infectés par le coronavirus SARS-CoV-2 ne cessent chaque jour d’en apprendre davantage sur le Covid-19. Récemment, ils ont constaté que certains patients infectés présentent, parfois avant tout autre signe clinique, une anosmie (perte de l’odorat), souvent associée à une agueusie (perte du goût). Très récemment, des symptômes digestifs, et mêmes dermatologiques, ont été rapportés. Parallèlement, les données s’accumulent sur l’atteinte cardiaque associée au Covid-19 et son impact sur la mortalité. Ces publications montrent que la maladie Covid-19 peut se présenter sous de multiples formes cliniques.

Des articles décrivent également la complexité du profil clinique et biologique chez certains patients. Ont ainsi été décrits des cas d’infection asymptomatique chez des individus dont certains présentent dans les prélèvements nasopharyngés une charge virale similaire à celle observée chez des patients symptomatiques. De même, des cas de patients modérément symptomatiques malgré la présence d’importantes anomalies pulmonaires visibles au scanner thoracique ont été rapportés.

Grippe et Covid-19

Écoulement nasal, fièvre, toux, courbature, fatigue : les premiers symptômes du Covid-19 sont comparables à ceux de la grippe. Deux infections respiratoires dont les virus responsables ont en commun de se transmettre par voie aérienne. On comprend qu’il n’était pas forcément facile de faire la part des choses entre ces deux pathologies en janvier dernier en Chine, comme l’atteste un cas rapporté le 11 mars dans la revue en ligne Emerging Infectious Diseases.

L’histoire est celle d’un homme de 69 ans admis au China-Japan Friendship Hospital de Pékin pour une fièvre et une toux sèche. Ce patient, qui s’était rendu à Wuhan entre le 18 décembre 2019 et le 22 janvier 2020, a commencé à présenter des symptômes le 23 janvier. Le scanner thoracique a alors montré des images anormales du poumon droit (« aspect en verre dépoli »). Son récent voyage dans la ville épicentre de l’épidémie alerte l’équipe soignante. Les examens sur les prélèvements nasopharyngés reviennent négatifs pour le SARS-CoV-2 mais sont positifs pour le virus grippal Influenza A. Il s’agit de tests PCR (polymerase chain reaction ou amplification en chaîne par polymérase) qui détectent le matériel génétique viral. Le patient quitte alors l’hôpital mais les médecins lui demandent toutefois de rester confiné à domicile. Son état clinique se dégrade. Le patient est de nouveau hospitalisé. Le scanner thoracique montre cette fois une atteinte pulmonaire diffuse, témoignant d’un syndrome respiratoire aigu sévère.


Les médecins réalisent un quatrième test diagnostique PCR sur les crachats qui revient encore négatif. Ils pratiquent alors une bronchoscopie avec recueil du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA), examen consistant à instiller du sérum physiologique au niveau des bronches et à le réaspirer. Des examens sophistiqués de biologie moléculaire (analyse métagénomique) révèlent la présence du matériel génétique du SARS-CoV-2 dans le  liquide de LBA. Le test PCR est également positif sur ce même prélèvement.


Ce cas clinique montre la difficulté de diagnostiquer le Covid-19 en cas de résultats faussement négatifs sur les prélèvements nasopharyngés mais positifs pour un autre virus respiratoire.

Tests PCR positifs après guérison clinique


Autre situation complexe : celle de patients guéris du Covid-19 chez lesquels on détecte encore le SARS-CoV-2. Des radiologues et biologistes du Zhongnan Hospital de l’université de Wuhan ont rapporté le 27 février dans le Journal de l’Association Médicale Américaine (JAMA) le cas de quatre patients, professionnels de santé, ayant été exposés au coronavirus. Tous ont un test diagnostique PCR positif et leur scanner thoracique montre des images pulmonaires anormales*. Chez ces quatre patients, la maladie Covid-19 est légère à modérée. Ils ont été autorisés à quitter l’hôpital après que l’équipe médicale a observé la résolution des symptômes et des anomalies au scanner thoracique, ainsi que l’absence de détection de l’ARN viral dans deux séries d’échantillons des voies aériennes supérieures prélevés à 24 heures d’intervalle. Selon les cas, il s’est écoulé entre 12 et 32 jours entre le début des symptômes et la guérison.


A la sortie de l’hôpital ou à l’arrêt de la quarantaine, ces patients vont alors se soumettre à des tests PCR sur des prélèvements respiratoires entre le 5e et 13e jour après la guérison clinique. Tous se révèlent positifs. Ces résultats semblent donc indiquer qu’une petite proportion de patients guéris peut encore être porteuse du coronavirus.


Les auteurs de cette publication ne fournissent cependant pas de données quantitatives ou semi-quantitatives. En d’autres termes, on ignore l’importance de la charge virale. Or, on ne peut conclure qu’un individu est contagieux sur la base d’un test PCR positif, en l’absence de quantification. On considère en effet que seule la culture du virus permet de déterminer le potentiel infectieux du prélèvement. Mais cette technique n’est pas réalisable en routine.

Il n’empêche que pour certains spécialistes chinois, cette publication semble néanmoins indiquer que même lorsque deux tests PCR consécutifs sont négatifs, des tests PCR supplémentaires pour suivre l’excrétion virale post-guérison pourraient être utiles chez certains patients (notamment en fonction de la charge virale) avant de recommander la levée du confinement. Et de fortement préconiser un maintien de l’isolement pendant deux semaines après la guérison clinique.

Symptômes digestifs fréquents


Plusieurs études convergent pour décrire depuis peu la présence de signes digestifs dans l’infection à SARS-CoV-2. Des chercheurs chinois ont récemment analysé la symptomatologie digestive chez des patients atteints de Covid-19 et admis dans trois hôpitaux de la province de Hubei : le Wuhan Hanan Hospital, le Wuhan Union Hospital et le Huanggang Central Hospital, spécialement construit pour les patients Covid-19 à 80 km de Wuhan.


Il s’avère que les patients Covid-19 peuvent présenter une diarrhée comme premier symptôme de la maladie. Dans de rares cas, un patient peut même présenter des symptômes digestifs en l’absence de symptômes respiratoires.

Publiée le 28 mars dans l’American Journal of Gastroenterology, cette étude rétrospective a porté sur 204 patients (âge moyen : 54 ans). Parmi eux,  plus de la moitié (103 patients) ont présenté un ou plusieurs symptômes digestifs. Ils étaient 97 à avoir développé des symptômes respiratoires et digestifs. Par ailleurs, 6 patients n’ont présenté que des signes digestifs, en l’absence donc de symptômes respiratoires.

Au total, 18 % des patients ont présenté un symptôme gastro-intestinal spécifique (diarrhée, nausées, vomissements ou douleurs abdominales). Si l’on ne considère que la diarrhée, 17 % des malades ont eu des selles liquides (non abondantes et généralement trois fois par jour). Les patients développant des symptômes digestifs présentent également une élévation des enzymes hépatiques.


Les auteurs ont observé qu’au fur et à mesure que la maladie s’aggrave, les symptômes digestifs sont plus prononcés. Il n’a cependant pas été observé de différences entre les patients diarrhéiques et les autres en termes de durée de séjour en soins intensifs ou de mortalité. 

Cette étude montre donc que la moitié des patients hospitalisés présentent des symptômes digestifs. Il s’agit là, selon les auteurs, d’un résultat important dans la mesure où, si les cliniciens ne tiennent compte que de la seule symptomatologie respiratoire, ils pourraient ne pas porter le diagnostic de Covid-19 chez des patients ne présentant pas initialement de symptômes respiratoires ou ne poser ce diagnostic qu’une fois que ceux-ci surviennent.

Les auteurs ont par ailleurs noté que le délai entre le début des symptômes digestifs et l’admission à l’hôpital est significativement plus long (9 jours) pour les patients présentant des symptômes digestifs que chez les autres (7 jours). Selon eux,  il importe de savoir évoquer le diagnostic de Covid-19 lorsque des patients à risque, possiblement exposés au SARS-Co-2, présentent de la fièvre et des symptômes digestifs, même en l’absence de symptomatologie respiratoire.

Comment expliquer que le SARS-CoV-2 puisse entraîner des symptômes digestifs ? Les auteurs formulent plusieurs hypothèses. Tout d’abord, le SARS-CoV-2 est similaire au coronavirus du SARS (SARS-CoV). Tous deux utilisent le récepteur ACE2 comme porte d’entrée dans les cellules qu’ils infectent. Or, le SARS-CoV provoque une atteinte hépatique en augmentant l’expression du récepteur ACE2 dans le foie. Le SARS-CoV-2 peut également endommager, directement ou indirectement, le système digestif par l’intermédiaire de la réponse inflammatoire de l’organisme. Plusieurs études ont par ailleurs montré la présence du matériel génétique du virus dans les selles (jusqu’à 53 % des patients analysés). Enfin, il est possible que la présence du coronavirus perturbe le microbiote intestinal. Des études visant à analyser l’impact du SARS-CoV-2 sur la flore bactérienne intestinale sont en cours.

Transmission oro-fécale ?

Les chercheurs indiquent ne pas avoir recherché la présence du matériel génétique du coronavirus SARS-CoV-2 dans les selles des patients et n’ont donc pas été en mesure d’établir une possible corrélation entre la quantité de virus dans les échantillons fécaux et la fréquence ou la sévérité de la symptomatologie digestive. Des travaux ultérieurs devront explorer cette question dans la mesure où des études ont montré la présence de l’ARN du SARS-CoV-2 et/ou de particules virales en microscopie électronique dans les selles de patients Covid-19.

Une étude chinoise pédiatrique, parue le 13 mars dans la revue Nature Medicine, a ainsi montré chez 8 enfants la persistance d’une excrétion fécale du virus alors que les prélèvements nasopharyngés étaient redevenus négatifs. Ces résultats soulèvent donc la possibilité d’une transmission oro-fécale par des matières fécales infectées.

De même, une étude chinoise parue le 11 mars dans le JAMA, portant sur 205 patients adultes atteints de Covid-19, a détecté par PCR la présence du coronavirus dans 29 % des échantillons fécaux (44 sur 153 analysés). Des particules virales viables ont également été observées en microscopie électronique dans quatre prélèvements de selles provenant de deux patients qui n’avaient pas de diarrhée.

Enfin, des pédiatres de l’université chinoise de Hong Kong ont rapporté le 28 mars dans le Journal of Microbiology, Immunology and Infection les résultats d’une étude évaluant par PCR la cinétique d’élimination du coronavirus dans les voies respiratoires et dans les selles de trois enfants âgés de 5, 6 et 15 ans atteints de Covid-19 d’intensité légère à modérée. Un seul enfant (5 ans) a présenté des symptômes gastrointestinaux (douleurs abdominales et diarrhée).

Il s’avère que le SARS-CoV-2 peut persister dans l’appareil digestif plus longtemps que dans le système respiratoire. En effet, le coronavirus a disparu dans les voies respiratoires dans les deux semaines suivant la diminution de la fièvre alors que l’ARN viral est parfois resté détectable dans les selles pendant plus de quatre semaines. Plus précisément, chez deux enfants, le matériel génétique du SARS-CoV-2 a été détecté 8 et 20 jours après l’absence de détection du virus dans les prélèvements respiratoires. Chez le troisième enfant, la disparition du SARS-CoV-2 dans les selles est intervenue 20 jours après celle de l’ARN viral dans les échantillons respiratoires, soit 30 jours après le début de l’hospitalisation.

L’excrétion persistante du virus dans les selles d’enfants Covid-19 soulève la possibilité qu’il puisse être transmis par la voie oro-fécale, d’autant que le virus vivant a été cultivé à partir de selles dans certains cas. Les auteurs estiment que la détection du SARS-CoV-2 devrait être un préalable à la décision de sortie de l’hôpital et de la levée du confinement. Selon eux, des efforts massifs devraient être déployés à tous les niveaux pour empêcher la propagation de l’infection chez les enfants après la réouverture des jardins d’enfants et des écoles.

L’ensemble de ces résultats souligne l’extrême importance de l’hygiène, en particulier du lavage des mains, pour éviter une transmission oro-fécale, même si celle-ci n’est pas confirmée à ce jour.

Signes dermatologiques

Très récemment, les manifestations cutanées liées au Covid-19 ont également retenu l’attention de dermatologues italiens. A ceux qui s’étonneraient qu’un spécialiste des maladies de la peau s’intéresse à une pathologie dominée par les symptômes respiratoires, il faut avoir à l’esprit  que les dermatologues de Lombardie ont été, comme d’autres médecins, en première ligne lorsque les malades infectés par le SARS-CoV-2 ont afflué en masse dans les hôpitaux du nord de l’Italie. Ils ont notamment travaillé dans les postes de triage des patients afin d’optimiser les circuits de prise en charge, de même que dans les unités accueillant les patients testés positifs au SARS-CoV-2.

Publié le 26 mars dans l’European Academy of Dermatology and Venereology, une étude a recensé les signes dermatologiques observés chez des patients atteints de Covid-19. Cet article ne ressemble pas à un classique article de dermatologie dans la mesure où il ne comporte aucune photographie des lésions observées. Il n’était en effet pas question pour les dermatologues de passer de chambre en chambre avec un appareil photographique potentiellement contaminé par le virus.

© U.S. Army photo by Patricia Dea Ont été exclus de l’analyse les patients qui avaient reçu un nouveau traitement dans les 15 jours, dans la mesure ils auraient pu développer un effet secondaire dermatologique. Au total, sur les 88 patients étudiés, 18  (20 %) ont présenté des manifestations cutanées : 8 au début de la maladie et 10 en cours d’hospitalisation. Il s’agissait de rash érythémateux (rougeur), d’une urticaire diffuse ou encore de vésicules. Les lésions siègent le plus souvent au niveau du tronc et cicatrisent en quelques jours. Elles ne sont pas corrélées à la sévérité de la maladie et ressemblent à celles observées dans des infections virales courantes.

Fréquentes lésions cardiaques

Une autre problématique ressort au vu des données cliniques les plus récentes : celle de l’impact de l’atteinte cardiaque sur la mortalité des patients hospitalisés.

Tout commence lorsque le 24 janvier dernier, des médecins du Jin Yin-tan Hospital de Whuan décrivent dans The Lancet les caractéristiques cliniques de 41 patients chinois hospitalisés pour pneumonie et infectés par ce que l’on désigne alors comme le nouveau coronavirus virus 2019 (2019 n-CoV), on apprend alors que cinq d’entre eux présentent une atteinte cardiaque aiguë, soit 12 % des individus de cette cohorte. L’atteinte cardiaque est définie par une élévation importante de la concentration dans le sang d’un marqueur (troponine, une protéine du muscle cardiaque) ou la présence d’anomalies à l’électrocardiogramme ou à l’échocardiographie.

Deux semaines plus tard, le 7 février, une équipe du Zhongnan Hospital de Wuhan rapporte dans le JAMA les complications développées par 85 patients hospitalisés pour une pneumonie associée au nouveau coronavirus. Parmi eux, environ 16 % ont présenté un trouble du rythme cardiaque (arythmie) et 7 % une atteinte cardiaque.


On sait depuis peu que le syndrome respiratoire aigu sévère lié au coronavirus SARS-CoV-2 peut parfois s’accompagner d’une atteinte du muscle cardiaque (myocarde).


Des études ont évalué la concentration sanguine de marqueurs cardiaques, à savoir des substances normalement présentes dans le muscle cardiaque mais qui ne sont libérées dans la circulation que si le myocarde est endommagé ou nécrosé.

Des médecins du Renmin Hospital de l’université de Wuhan ont rapporté le 27 mars dans la revue JAMA Cardiology l’importance de l’atteinte cardiaque en termes de mortalité. Leur étude a porté sur 416 patients hospitalisés pour Covid-19. Environ 20 % des patients ont présenté une atteinte cardiaque définie par une forte élévation dans le sang de la troponine (hsTNI ou troponine ultra-sensible), reflet d’une souffrance du myocarde.



En comparaison avec les patients ne présentant pas d’atteinte cardiaque, ceux qui avaient développé ce type de lésion étaient plus âgés (âge médian 74 ans versus 60 ans). La présence d’une pathologie préexistante (hypertension, diabète, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire) était plus fréquente chez les patients avec atteinte cardiaque. Ces derniers avaient un taux plus élevé de globules blancs (leucocytes), de peptide natriurétique (substance qui s’accumule dans le sang en cas d’insuffisance cardiaque sous l’effet de l’étirement des fibres du muscle cardiaque) et de protéines témoins d’une réponse inflammatoire : protéine C-réactive (CRP), procalcitonine.

Surtout, les patients présentant une atteinte cardiaque étaient significativement plus nombreux (58 %) à présenter une détresse respiratoire aiguë que les autres (4 %). Parmi eux, le taux de mortalité était significativement plus élevé (51 %) que chez les patients ne présentant pas d’atteinte cardiaque (4,5 %).


Les mécanismes possibles de l’atteinte cardiaque


Il reste à comprendre comment un coronavirus peut provoquer une atteinte cardiaque. Publiée en 2006, une étude menée auprès de 121 patients atteints de SARS (lié à l’infection par le coronavirus SARS-CoV) avait montré la présence d’une hypertension chez la moitié d’entre eux (61 patients). Parmi eux, environ 72 % présentaient une accélération du rythme cardiaque. Cette tachycardie, qui cédait généralement spontanément, n’était pas associée à un risque de décès. Une situation qui n’a rien à voir avec ce que l’on observe avec le SARS-CoV-2.

En effet, les cardiologues de Renmin Hospital de Wuhan indiquent que plus de la moitié des patients atteints de Covid-19 ayant présenté une atteinte cardiaque au cours de l’hospitalisation sont décédés.


Concernant les patients de MERS (syndrome respiratoire du Moyen-Orient), il a été montré que cette infection due au coronavirus MERS-CoV peut provoquer une inflammation du muscle cardiaque (myocardite aiguë avec œdème du myocarde et lésions du ventricule gauche au niveau de sa pointe et des faces latérales). Cette atteinte cardiaque pourrait être directement provoquée par le coronavirus dans la mesure où le récepteur ACE2, porte d’entrée du coronavirus dans les cellules humaines, est fortement exprimé dans le cœur. On peut donc logiquement penser que l’atteinte cardiaque observée chez les patients Covid-19 implique le récepteur ACE2.


Il ne semble pas que les choses soient si simples. En effet, une récente étude anatomopathologique n’a trouvé que peu de cellules inflammatoires infiltrées dans le tissu cardiaque de patients autopsiés. De plus, les lésions du myocarde ne sont pas importantes. Il semblerait donc que le virus SARS-CoV-2 ne soit pas directement responsable de l’atteinte cardiaque. Des études sont donc nécessaires pour déterminer si le virus peut lui-même engendrer des dommages du muscle cardiaque.

« Orage » de cytokines


Il se pourrait que l’atteinte cardiaque à la phase aiguë résulte de ce que les immunologistes appellent un « orage cytokinique », autrement dit une libération massive de molécules inflammatoires produites par le système immunitaire fortement sollicité pour lutter contre l’infection virale. Cette réaction incontrôlée, liée à une surproduction de ces messagers chimiques produits par l’activation continue de cellules immunitaires (lymphocytes, macrophages), engage le pronostic vital dans la mesure où elle est responsable d’une inflammation généralisée, d’une instabilité de la pression sanguine et de la détérioration du fonctionnement de plusieurs organes (défaillance multiviscérale). 

Il a été montré que les patients admis pour Covid-19 en soins intensifs avaient des taux sanguins élevés en cytokines, notamment en interleukines  (IL-2, IL-7, IL-10) et TNF-alpha. Ces molécules inflammatoires pourraient entraîner la mort des cellules musculaires cardiaques (cardiomyocytes).


Les chercheurs du Renmin Hospital de l’université de Wuhan indiquent avoir enregistré des taux significativement élevés de marqueurs de l’inflammation (CRP, procalcitonine) chez les patients présentant une atteinte cardiaque.


Le 27 mars, une étude publiée dans JAMA Cardiology, conduite par des médecins du Zhongan Hospital de l’université de Wuhan auprès de 187 patients Covid-19, a rapporté des résultats similaires. Environ 28 % des patients ont développé une atteinte cardiaque, définie par une élévation majeure du taux sanguin de troponine T. Les auteurs ont trouvé que la mortalité était significativement plus élevée chez les patients qui présentaient des taux élevés de troponine T que chez ceux qui avaient des taux normaux de ce marqueur cardiaque. Le taux de létalité était respectivement dans les deux groupes d’environ 59 % et 9 %.

En comparaison avec les patients ayant un taux normal de troponine T, ceux présentant des taux élevés de cette protéine présentaient un taux plus important de complications : détresse respiratoire, troubles graves du rythme cardiaque (arythmies malignes), insuffisance rénale aiguë, trouble aigu de la coagulation. La présence conjointe d’une pathologie cardiovasculaire préexistante et de taux élevés de troponine T était associée durant l’hospitalisation à un taux de mortalité important (69 %). Celui-ci était nettement inférieur (35 %) dans le groupe de patients fragilisés par une maladie cardiovasculaire mais ne présentant pas un taux élevé de troponine T. Enfin, le taux de létalité était de 13 % parmi les patients sans pathologie cardiovasculaire préexistante et avec un taux normal de troponine T.


Les taux élevés de troponine T étaient significativement associés aux taux  de marqueurs de l’inflammation (CRP et peptide natriurétique NT-proBNP*), indiquant ainsi l’association entre l’atteinte myocardique et l’intensité de l’inflammation.


Ces informations, qui parviennent en temps réel à la communauté médicale, sont de la plus grande importance dans la mesure où elles indiquent que le Covid-19 peut non seulement aggraver une pathologie cardiovasculaire préexistante (ce qu’indiquaient des publications fin février et début mars)** mais également induire une atteinte du muscle cardiaque significativement associée à une mortalité accrue.

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