Synthèse

La synthèse est préparée, en colligeant les données de la littérature médicale et les avis des sociétés savantes, par les Drs Julie Bottero (Infectiologue) et François Teboul (Médecin Généraliste, co-fondateur de Teledok). Les principales références sont colligées dans le chapitre « Essentiels » et les éléments d'incertitudes sont abordés dans le chapitre « Discussion ».

 

Présentation générale de la maladie

La durée moyenne d’incubation est de 4 à 7 jours, avec des extrêmes allant de minimum 36h à, maximum, 14 jours après le contage. La contagiosité commencerait 2 à 3 jours avant le début des signes (avec un pic la veille) et perdurerait, selon la sévérité de la maladie, généralement de 7 à 14 jours, voir jusqu’à 21 jours en cas de forme grave.

La contamination interhumaine est le principal mode de transmission du virus, très probablement par le biais des gouttelettes et sécrétions respiratoires, tout comme se propage le virus de la grippe ; dans le cas du COVID 19, le virus semble capable de survivre au sein de micro gouttelettes en suspension dans l’air (cf “Discussion”). La transmission est donc possible par la toux, les éternuements, le contact direct avec les muqueuses et possiblement via le contact avec une surface infectée (non démontré à ce jour).

L’ensemble des mesures barrières AIR et CONTACT sont actuellement recommandées. D’un point de vue de Santé Publique elles ont montré une efficacité supérieure aux mesures thérapeutiques

Nature medecine 16 avril 20 (Xi He) Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19

 

1. Présentation CLINIQUE

1.1 Signes évocateurs classiques:

Symptômes pseudo-grippaux suivants :

  • Fièvre et frissons : 44% à l’admission et 89% lors de l’hospitalisation
  • Courbatures (Myalgies) : 35%
  • Toux : plutôt sèche mais peut être accompagnée d’expectorations
  • Dyspnée : apparition médiane à J5
  • Douleur thoracique : parfois à type de gêne picotements 
  • Mal de gorge
  • Céphalées
  • Troubles digestifs: à type de diarrhée liquidienne
  • anosmie et agueusie (par atteinte des fibres sensorielles) : est spécifique dans le contexte actuel : Anosmie sans obstruction nasale + agueusie = diagnostic probable
  • Conjonctivite :  31,6% des cas
  • Les signes digestifs : 48,5% avec nausées, diarrhées (29,3%), anorexie (83,8%) et douleurs abdominales (0,8%). Elles sont plus fréquemment au premier plan chez les personnes âgées (avec une altération générale, de la confusion)
  • Formes asymptomatiques (48,5%)

Note spécifique sur l’anosmie : Les patients infectés présentent des troubles de l’odorat (86%) et des troubles du goût (88%). Ces troubles de l’odorat surviennent soit avant l’apparition des symptômes généraux et ORL (dans 12% des cas), soit pendant (65% des cas) ou soit après (23% des cas). Les femmes sont nettement plus atteintes par cette anosmie (92% d’anosmie chez les femmes contre 82% chez les hommes). 44% des patients ont déjà récupéré leur odorat dans un délai court de 15 jours. La récupération peut être plus longue et aléatoire. L’atteinte est périphérique.

SNORL 20/03 : https://www.snorl.org/category-acces-libre/alerte-anosmie-covid-19-20-mars-2020/
 JAMA 31/03 : https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/2764083 
American Journal of Gastroenterology :
https://dx.doi.org/10.14309/ajg.0000000000000620

NIID (japon) 19/02/2020 : https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9407-covid-dp-fe-01.html

1.2 Autres présentations cliniques :

1.2.1 Signes neurologiques :

Mécanisme physiopathologique obscure jusqu’à présent. Effet viral direct ou vascularitique?

Signes/syndromes rapportés :

  • Encéphalopathie à type de confusion, d’apathie et/ou d’anosognosie
  • Trouble du comportement avec “bizarreries”
  • AVC
  • rares méningites virales
  • Agitation à l’arrêt des hypnotiques lors du sevrage des patients intubés.

Pas d’anomalie scannographique évidente. Indication à faire IRM, EEG, PL voire TEP-scanner dès que possible afin de mieux caractériser la physiopathologie

1.2.2 Signes Néphrologiques :

Atteinte parenchymateuse direct du virus sur l'épithélium tubulaire. Particulièrement en cas de forme grave de COVID et surtout celles évoluant vers le décès.

→ Il semble donc important de réaliser en pratique courante une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie.

1.2.3 Signes dermatologiques : Histoires cliniques compatibles avec COVID 19 sans recherches systématiques

Erythème polymorphe et urticaire à la pression : réaction immunologique d'hypersensibilité qui peut être déclenchée par des agents divers (infectieux en particulier l'herpès les mycoplasmes, médicamenteux)

 Mao L. JAMA Neurol. 2020 Apr 10. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China.
Oxley TJ & al. N Engl J Med 2020. Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young.
Kidney Int April 9 2020. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China

 

→ Amélioration nette sous anti histaminiques en 5 jours

 

  • Urticaire généralisé de l’adulte et de l’enfant

→ Amélioration sous anti histaminiques en 3 jours

 

  • Erytheme Facial : femme de 68 ans, apparition d'un érythème facial prurigineux sans signes cliniques d'eczéma , 15 jours après guérison d'un épisode grippal avec toux, fièvre et signes digestifs. pas de prélèvement. Régression spontanée en moins de 7 jours.

 

  • Acrosyndromes à type d’engelures des orteils”

 

  • Gingivites et lésions vésiculeuses des lèvres

 

  • Livédo

1.3 Facteurs de risque

  • Sujets âgés de plus de 70 ans 
  • obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 40. (chez les jeunes)
  • Les femmes enceintes (risque prématurités, malformations)
  • Maladies respiratoires chroniques (asthme, bronchite chronique, DDB, Fibrose, ... ) 
  • Insuffisances respiratoires chroniques, Mucoviscidose 
  • Insuffisances cardiaques (toutes causes), maladies des coronaires, antécédents d'accident vasculaire cérébral 
  • Hypertension artérielle 
  • Insuffisance rénale chronique dialysée 
  • Diabète de type 1 insulinodépendant et de diabète de type 2 (tout âge)
  • Immunodépression :
    • Personnes atteintes de pathologies cancéreuses et hématologiques, ou ayant subi une transplantation d'organe et de cellules souches hématopoïétiques
    • Personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur
    • Personnes infectées par le VlH

Les personnes atteintes de maladie hépatique chronique avec cirrhose 

2. Critères diagnostics

Le diagnostic à la phase aiguë peut être retenu sur une combinaison d’arguments épidémiologiques (notion de contage), cliniques, d’imageries et, idéalement, virologiques (détection de l’ARN viral par PCR). La sérologie peut également être utile en fin de phase aiguë (positivité dès J7) ou a posteriori.

2.1 Imagerie Pulmonaire:

Sur le plan pulmonaire le COVID-19 se manifeste par des anomalies scannographiques, y compris parfois chez les patients asymptomatiques, avec une évolution rapide généralement vers des anomalies diffuses en verre dépoli bilatéral

Tableau : Indication à l’imagerie médicale

Radio Thorax : contributive uniquement si constatation d’une Pneumopathie bilatérale interstitielle. NB: La normalité de la radiographie pulmonaire ne permet pas d’écarter le diagnostic.

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30086-4/fulltext
Urgences-Online : https://urgences-serveur.fr/mise-au-point-quotidienne-sur-le-covid-19.html

 

  • Scanner Thoracique non injecté (sensible +++) : Révèle une image en VERRE dépoli évocatrice de pneumopathie bilatérale inférieure et périphérique, maximum au 10eme jour (évaluer en % l’atteinte comme facteur pronostic)

Peng QY, Wang XT, Zhang LN, Chinese Critical Care Ultrasound Study G. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020

2.2 Biologie

Signes systémiques de la cascade inflammatoire : polynucléose neutrophile + lymphopénie + syndrome inflammatoire = CRP, Fibrinogène, D-dimères + cytokines / chimiokines proinflammatoires= « orage cytokinique »

  • Leucopénie (80% des cas)
  • Lymphopénie (80% des cas)
  • Thrombopénie (40% des cas)
  • CRP > 10 mg (60% des cas) : Fréquemment > 100, 200 (la PCT est souvent négative et non réalisée en pratique)
  • LDH > 250 (40% des cas); 
  • Présence d’une cytolyse dans 15% des cas, massive dans les formes graves 
  • D Dimères positifs dans 50% des cas
  • Ferritinémie élevée (critère péjoratif)

Il semble qu’il y a un probable intérêt de surveiller la cinétique des CD4 chez les patients hospitalisés. La baisse profonde des CD4 serait un marqueur de mauvais pronostic.

2.3 Tests diagnostics spécifiques

Jusqu’alors le diagnostic est posé par la mise en évidence du virus dans les sécrétions physiologiques, principalement rhino-pharyngées (voire aspirations bronchiques ou lavage broncho-alvéolaire en cas de forme respiratoire sévère)  mais il peut également être retrouvé dans les selles et dans la salive.

En moyenne la sensibilité estimée de ces prélèvements est de 75% pour la détection virologique à partir de prélèvement rhino-pharyngé et de 60 à 80% à partir des selles.

Une virémie peut en outre être observée en cas de forme grave.

La charge virale rhinopharyngée ou sanguine est directement corrélée à la gravité de la maladie.

La sérologie peut être utilisée pour faire le diagnostic rétrospectif de l’infection car positivité tardive, pouvant apparaître dès J7 (moyenne 21 jours)

Lung injury in patients with or suspected COVID-19 : a comparison between lung ultrasound and chest CT-scanner severity assessments, an observational study. medRxiv 2020; :2020.04.24.20069633.
 Prediction of the clinical outcome of COVID-19 patients using T lymphocyte subsets with 340 cases from Wuhan, China: a retrospective cohort study and a web visualization tool
L. Azzi. J Infect. 22/04/2020. Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2

 

3. Évolution

80% des patients présentent une forme bénigne. Dans 15% des cas la forme est sévère avec hypoxémie et détresse respiratoire. 5% des formes sont critiques (détresse respiratoire avec SDRA, EP massives). L’évolution se fait vers la guérison dans plus de 98% des cas

Dans les formes sévères, la dyspnée apparaît entre 5 et 14 jours après le début des symptômes. Dans 1-3% des cas la symptomatologie évolue vers un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) qui apparaît dans un délai médian de 8 jours.

Les surinfections bactériennes sont peu fréquentes

 Rawson ™, Bacterial and fungal co-infection in individuals with coronavirus: A rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis. 2020 May 2.

3.1 Evaluation clinique initiale :

En cas de suspicion de COVID, les signes de gravité à rechercher sont :

  • Douleur Thoracique (gêne ou douleur authentique). 
  • Dyspnée de repos, dyspnée à la parole : demander au patient à compter en apnée à voix haute. 
  • Tirage, signes de lutte (à l’inspection). 
  • Troubles de conscience
  • Altération de l’état général brutal
Signes Gravité Modérée Gravité Importante
Dyspnée à la parole (compter en apnée, voix haute) < 10 <5
Fréquence Respiratoire > 22/min >30/min
Fréquence Cardiaque > 100/min > 120 / min
Saturation O2 < 95% < 90%

→ Si le tableau est normal, le patient doit être réévalué entre J6 et J9 du début des signes s’il n’a pas de facteurs de risque, ou à 48h s’il présente des facteurs de risque.

→ En cas de gravité modérée : ré-évaluer plus précocement (à 24-48h) avec la mesure de la saturation.

→ Si gravité importante : prise en charge hospitalière immédiate.

3.1.1 Intérêt de l’auto-suivi: 

Apprendre aux patients à réaliser leur propre suivi en leur apprenant la mesure de la Température, de la FR, de la FC et l’évaluation de la dyspnée à la parole (en comptant en apnée) ainsi que les signes de déshydratation (pli cutané) 

Note au patient et/ou à l’aidant:

  • la FR correspond au nombre de respirations par minute (une respiration = une inspiration +une expiration). Pour cela, mettre sa main sur sa poitrine pour bien sentir les cycles respiratoires
  • la FC (pouls) est plus facilement perceptible au niveau de la carotide; le patient doit mesurer le nombre de pulsations/mn
  • L’Essoufflement à la parole est constaté si, à la lecture d’un texte, le patient est obligé de s’arrêter au milieu d’une phrase, ou pire d’un mot pour reprendre sa respiration. Une autre méthode consiste à compter en apnée sur le rythme des secondes pour avoir une estimation reproductible (qui permette de suivre l’évolution)
  • La recherche de la déshydratation se pratique en pinçant doucement la peau. Si la peau se remet tout de suite en place, tout va bien. Si elle garde la marque et met quelques secondes à revenir à la normale, il s'agit d'un signe de déshydratation

Expliquer qu’il faut donner l’alerte tôt (cf pneumocystose) et ne pas attendre en espérant que ça passe

3.1.2 Place de la Téléconsultation: 

La Téléconsultation permet d’évaluer les patients sans avoir besoin de rompre les conditions de confinement et sans augmenter les risques de contamination soignant / patients ou patient/soignant. Même sans objets connectés, la simple vidéoconsultation est supérieure à ce qui peut se pratiquer par téléphone (téléconseil), car elle permet notamment une inspection ou une mesure de saturation par exemple… De nombreux outils sont disponibles gratuitement

3.1.3 Télésurveillance:

Il existe des solutions gratuites que l’on peut envoyer aux patients avec auto questionnaire qui permettent de surveiller les signes d’alertes (vert/orange/rouge)

3.2 CRITERES DE GRAVITE (Hospitalisation) :

En dehors des critères liés au terrain , les critères cliniques justifiant d’une hospitalisation sont principalement :

  • Décompensation respiratoire avec oxygéno-requérance
  • Néphropathie
  • Troubles neurologiques 
  • Signes de vascularite étendue
  • Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
  • Myocardiopathie 

Les critères de passage en réanimation sont fonction des équipes, de l’âge physiologique du patient et des conditions épidémiologiques (fonction de la disponibilité des places en réanimation)

4. TRAITEMENT

Il n’y a pas d’indication à l’arrêt systématique des traitements suivants : 

  • IEC et ARA2
  • Immunosuppresseurs
  • Traitements de fond de l’asthme dont corticoïdes inhalés

4.1 SYMPTOMATIQUE

  • PARACETAMOL à dose modérée (60 mg/kg chez l’enfant, 1 g * 3/ j chez l’adulte) du fait du risque d’hépatotoxicité et réduite à moins de 2g/j chez les personnes présentant des ATCD d’hépatopathie (cf reco AFEF)
  • Oxygénothérapie chez le patient non intubé : O2 nasal ou au masque pour SPO2 > 95% (en l’absence d’ATCD respiratoire) et normalité de la fréquence respiratoire
  • Prévention thromboembolique systématique (majoration du risque thrombotique chez patients COVID)

https://sfar.org/download/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/?wpdmdl=25834&refresh=5e89aef9a9e391586081529

 

Traitement en sortie d’hospitalisation :

  • En relai de l’héparine à dose préventive ou à double dose préventive :
    • si 1 des FDR  : IMC>30, >75ans, ATCD de MTEV, Cancer<12 mois, IC, d.dimère>1000
    • Xarelto 10mg/j, ou Calciparine 0,2x2/j si Clr<30
    • Durant 15 jours à compter de la sortie
  • En relai de l’héparine à dose curative :
  • Si EP confirmée 
    • anticoagulation durant 6 mois. 
    • Xarelto 15mg x 2/j pendant 21j puis 20mg 1x/j (ou 15mg 1xjr si 20<Clr<50) 
    • ou Coumadine selon INR si Clr<20
  • Si EP non confirmée : 
    • Xarelto 20mg/j (ou 15mg/jr si 20<Clr<50) durant 15 jours
    • A discuter si Clr<20 (calciparine ? dose ?)

4.1.4 La corticothérapie précoce, dès les premiers signes de décompensation respiratoire (à partir d’une oxygéno-requérance de plus de 2-3L) vers J7 après le début des symptômes est actuellement à l’étude et aurait été associée à une moindre dégradation clinique, réduisant de fait l’indication à la réanimation. 

Les modalités d’administration de la corticothérapie étant cortancyl 1 mg/kg/j pdt 10 à 21 jours; à réduire à 0.5mg/kg/j en cas de co-administration avec le ritonavir et à faire précéder de bolus de Solumedrol (120 mg) en cas de signe de gravité initiale.

4.2 TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

Les études évaluant l’intérêt des traitements spécifiques étant en cours et les résultats en attente, il n’est à ce jour, pas possible de se prononcer sur leur efficacité.

Pour information les différentes molécules évaluées sont:

-Hydroxy chloroquine :    200 mg x 3 pd 10 J, ECG à J0 J2, et 2 fois/semaine +/- Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j J2-5

- Lopinavir/ Ritonavir 400/100 mg x2/jour (soit habituellement 2cp de 200/50 mg x2/ jour)

- Remdesivir

- Anti-IL6

- Anti-IL1


4.2.1 INTUBATION en cas de SDRA, d’hypoventilation alvéolaire ou d’épuisement

 

5. Fin de la maladie

5.1 Critères de fin d’isolement des patients (appliqués en France, selon les recommandations et dans l’attente de preuves scientifiques plus précises).
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/covid-19_fiche_medecin_v16032020finalise.pdf

Au moins 7 jours à partir du début des symptômes en cas de forme mineure, 14 jours en cas d’hospitalisation et 21 jours si réanimation. 

ET 

au moins 48h après la disparition des symptômes

Par la suite, le Port d'un masque chirurgical est recommandé pendant les 7 jours suivant la fin de l’isolement 

5.2 Critères de sortie de l’hospitalisation :

  • Disparition des symptômes, apyrexie, absence de besoin en O2 > 24 h
    Pas de sortie à J7-J8 attendre stabilité parfaite 48 h (Pas de sortie avant J10 si possible)
  • La décroissance de la CRP est un critère de guérison en cours d’évaluation

5.3 Critères de guérison :

Le temps moyen de guérison est de 25 jours, avec une valeur haute à 35 jours.

L’absence de symptômes au bout de 8 jours de la maladie et confirmée pendant 48h permet de parler de guérison. Attention, un patient guéri peut être encore contaminant (présence de virus principalement dans le nez).

6. Hygiène et Conseils

6.1 Le virus est facilement inactivé : 

    • Eau + Savon : Lavage des mains +++
    • Ethanol (Alcool à 70%)
    • Eau Oxygéné à 0,5%
    • Eau de javel : 0,1%

6.2 Le virus survit longtemps mais la transmissibilité n’est pas établie

    • Dans l’air > 3h
    • Sur du Cuivre > 4h
    • Carton > 24h
    • Plastique ou acier inoxydable > 3 jours

 NEJM 17/03 : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973

6.3 Virus et alimentation
Selon l’ANSES 27/03/2020 https://www.anses.fr/fr/content/coronavirus-alimentation-courses-nettoyage-les-recommandations-de-l%E2%80%99anses

Le lavage des mains est recommandé avant et après la manipulation des courses. Les emballages des denrées alimentaires doivent faire l’objet d’un nettoyage à l’aide d’un simple chiffon humide (il est inutile de le javelliser), mieux vaut retirer les emballages avant de ranger les produits. Pour les légumes frais, le lavage à l’eau clair et une cuisson à plus de 60 °C (feu moyen) pendant 4 minutes suffit.

6.4 Transmission fréquente par des personnes saines sans symptômes :

  • éviter d’entrer en contact avec des proches de patients malades
  • éviter de toucher ses yeux nez et bouche 
  • rester à domicile lorsqu’on est malade
  • Utiliser des mouchoirs en papier (toux et éternuements) puis jeter le mouchoir et se laver les mains
  • nettoyer régulièrement les objets et surfaces régulièrement touchées, en utilisant les produits ménagers habituels.

6.5 Conseils pour les Professionnels de Santé :

Les professionnels de santé doivent être correctement protégés. Les éléments de protection doivent être adaptés à la nature et aux risques des soins :

  • Ne pas toucher son masque une fois en place. Réaliser une friction hydro-alcoolique (FHA) des mains avant la pose et après le retrait ;
  • Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique, avant et après chaque contact avec un patient ;
  • Port de lunettes pour tout soin avec risque de projection oculaire de liquides biologiques ;
  • Port de gants pour tout risque de contact avec des liquides biologiques et FHA dès le retrait des gants.
  • Éviter tout rassemblement en ambiance confinée (pause café, transmissions…) : limiter le nombre de personnes, respecter une distance supérieure à 1 mètre.

6.6 Conseils pour la population générale:

  • Se laver les mains :

Contrairement au savon qui lave du fait de son action tensioactive , le gel hydroalcoolique n’est pas efficace sur des mains sales. Le gel hydroalcoolique pour être efficace doit être utilisé sur une peau sèche, non souillées, non grasse et sans blessures. Ainsi, l’OMS préconise un lavage des mains au savon et à l’eau lorsque nous sommes à domicile et le frictionnement par du gel hydroalcoolique lors de nos déplacements extérieurs.

  • éternuer, tousser dans un mouchoir ou un tissu,
  • Ne plus se serrer la main, plus d’accolades, d’embrassades,
  • Porter un masque, même alternatif, lors des déplacements extérieurs,
  • Télétravailler depuis le domicile chaque fois que possible,
  • Éviter les transports en commun
  • Garder une distance de sécurité d’1 mètre au moins entre individus
  • S’attacher les cheveux (pour limiter les risques que le virus se dépose dessus)